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Niños y Medicaid

Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPDST) 

 

Cobertura

Introducción 

Los niños que reciben Medicaid tienen derechos importantes cuando se trata de los servicios que Medicaid debe cubrir. Para los fines de Medicaid, “niños” significa menores de 21 años. 

En la ley, llamamos a estos derechos “Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos” (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT). EPSDT es simplemente Medicaid para niños. 

¿Qué derechos tienen los niños cuando se trata de cobertura de Medicaid? 

Medicaid debe pagar la atención
médica y los tratamientos que
sean “médicamente necesarios”. “Médicamente necesario” significa que el servicio es recetado por un proveedor médico para mejorar o mantener la salud de un niño. 

¿Hay servicios que Medicaid no tiene que cubrir? 

Medicaid no tiene que cubrir servicios que sean: 

• Experimentales o en investigación. 

• inseguros o ineficaces; o 

• de naturaleza no médica. 

Existen algunos servicios especializados que no están cubiertos por EPSDT. Estos servicios están cubiertos por programas de Exención de Medicaid como CAP/C o Innovations Waivers. 

Para obtener más información sobre los Programas de Exención de Medicaid y EPSDT, comuníquese con Disability Rights NC. 

¿Medicaid puede limitar la cantidad de un servicio que cubre? 

No. Si el monto del servicio es médicamente necesario, Medicaid no puede limitar: 

Cuánto de un servicio cubrirá; o cuánto tiempo cubrirá un servicio. 

¿Medicaid puede poner a mi hijo en una lista de espera para los servicios médicamente necesarios? 

No. No puede haber una lista de espera para programar los servicios. Pero puede haber una espera si no hay proveedores disponibles. 

¿Medicaid tiene que cubrir la gestión de casos para niños? 

Sí, Medicaid debe cubrir la gestión de casos para niños. 

Los administradores de casos lo ayudan a encontrar los servicios y proveedores que necesita su hijo. Pueden ayudarlo
a comprender el difícil sistema para obtener servicios de Medicaid. También pueden ayudarlo a obtener los servicios que necesita su hijo. 

¿Por qué recibo comunicaciones sobre Medicaid de organizaciones que no son del estado? 

El estado es responsable del programa Medicaid. Pero el estado trabaja con otros grupos (contratistas) para ejecutar el programa Medicaid. Por ejemplo, un contratista estatal llamado CCME decide si autorizará la fisioterapia. 

Si está confundido acerca de si una comunicación es sobre Medicaid o desea saber más sobre los derechos de su hijo, comuníquese con Disability Rights NC. 

¿Cómo son los servicios médicamente necesarios cubiertos por Medicaid? 

El estado paga algunos servicios para todos los niños, como los chequeos anuales. 

Otros servicios deben ser “preautorizados”. Esto significa que el estado (o uno de sus contratistas) debe aceptar dar el pago antes de que su hijo reciba el servicio. El proveedor de su hijo debe saber cómo solicitar autorización. 

Denegación

¿Qué sucede si Medicaid se niega a pagar un servicio médicamente necesario? 

Cuando se rechaza una solicitud de servicio, el estado debe enviarle una notificación por escrito que diga: 

  • Qué servicio se rechazó; 
  • por qué se rechazó; y 
  • cómo apelar la decisión si no está de acuerdo con ella. 

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con una denegación de Medicaid? 

Puede apelar la decisión. El aviso escrito que reciba del estado o de su contratista le indicará cómo apelar.
Las apelaciones se resuelven a través de una audiencia (juicio) en la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas (State Office of Administrative Hearings, OAH). 

¿Necesito un abogado para apelar una denegación? 

No. Un abogado puede representarlo
en una apelación. Pero no necesita un abogado para apelar una decisión. A veces, Disability Rights NC representa a las personas en OAH. Depende del caso y de si Disability Rights NC tienen recursos disponibles. 

Obtener ayuda 

Si le preocupa el tiempo de espera prolongado para ver a un proveedor o si tiene otras preguntas sobre el EPSDT, comuníquese con nosotros.

Visite DisabilityRightsNC.org, o llame al (919) 856-2195 

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